Penyakit Jantung Koroner (PJK)

DEFINISI

Penyakit jantung koroner adalah suatu kelainan disebabkan oleh penyempitan atau penghambatan pembuluh arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Bilamana penyempitan ini menjadi parah maka dapat terjadi serangan jantung. Adapun penyempitan pembuluh arteri ke otak dapat menimbulkan stroke. Otot jantung diberi oksigen dan nutrisi yang diangkut oleh darah melalui arteri-arteri koroner utama yang bercabang menjadi sebuah jaringan pembuluh lebih kecil yang efisien. Sedangkan arteri ke otak yang mengangkut subtansi yang sama.

 

GEJALA KLINIK

Karena setiap orang berbeda-beda, tanggapan fisik terhadap perkembangan PJK juga berbeda. Tidak semua orang dengan PJK memiliki simtom atau manifestasi tertentu, tetapi manifestasi yang umum menurut American Health Assosioation (AHA) adalah sebagai berikut:

1.      Tidak ada simtom. Banyak dari mereka yang mengalami PJK tidak merasakan ada sesuatu yang tidak enak atau tanda-tanda suatu penyakit. Dalam kedokteran kondisi ini disebut silent ischernia. Mereka yang berpenyakit diabetes amat rentan terhadap silent ischemia.

2.      Angina. Formalnya disebut angina pectoris. Angina umumnya ditunjukkan dengan sakit dada sementara sewaktu melakukan gerakan fisik atau olahraga. Anda mungkin merasa tekanan atau sesak di dada, seolah-olah seseorang sedang berdiri di dada Anda. Rasa sakit, yang disebut sebagai angina, biasanya dipicu oleh tekanan fisik atau emosional. Hal itu biasanya hilang dalam beberapa menit setelah menghentikan aktivitas yang menyebabkan tekanan. Pada beberapa orang, terutama perempuan, nyeri ini mungkin sekilas atau tajam dan terasa di perut, punggung, atau lengan.

3.      Angina tidak stabil (unstable angina). Sakit dada yang tiba-tiba terasa sewaktu dalam keadaan istirahat atau terjadi lebih berat secara tiba-tiba. Jika jantung tidak dapat memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh Anda, Anda dapat mengalami sesak napas atau kelelahan ekstrem tanpa tenaga

4.      Serangan jantung. Bila aliran darah ke pembuluh arteri koroner terhalang sepenuhnya terjadilah serangan jantung atau myocardial infarction (MI). Jika arteri koroner menjadi benar-benar diblokir, Anda mungkin mengalami serangan jantung. Gejala klasik serangan jantung termasuk tekanan yang menyesakkan dada dan sakit pada bahu atau lengan, kadang-kadang dengan sesak napas dan berkeringat. Wanita mungkin kurang mengalami tanda-tanda khas serangan jantung dibanding laki-laki, termasuk mual dan sakit punggung atau rahang. Kadang-kadang serangan jantung terjadi tanpa ada tanda-tanda atau gejala yang jelas.

PATOFISIOLOGI

Manifestasi klinis PJK bervariasi tergantung pada drajat aliran dalam arteri
koroner. Bila aliran koroner masih mencukupin kebutuh jaringan tidak akan
timbul keluhan atau manifestasi klinis.
Aterosklerosis koroner
Pembuluh arteri, semakin bertambahnya umur dalam arteri juga terjadi proses
seperti penebalan lapisan intima, berkurangnya elastisitas, penumpukan
kalsiumdan bertambahnya lapisan intima
Menurut WHO pada tahun 1958, ”Perubahan variabel intima arteri yang
merupakan akumulasi fokal lemak, kompleks karbohidrat, darah dan hasil produk
darah, jaringan fibrous dan deposit kalsium yang kemudian diikuti oerubahan
lapisan media”.
Pembuluh arteri koroner terdiri dari tiga lapisan yaitu :
Tunika intima yang terdiri dari dua bagian. Lapisan tipis sel –sel endotel
merrupakan lapisan yang memberrikan permukaan licin antara darah dan dinding
arteri serta lapisan subendotelium. Sel ini menghasilakan prostadgandin, heparin
dan aktivator plasminogen yang membantu mencegah agregasi trombOsit dan
vasokonstriksi. Dan juga jaringan ikat yang memisahkan dengan lapisan yang
lain.
Hipotesis terjadinya ateroskelerosis adalah 1) Teori infiltrasi/incrustation, 2) Teori
pertumbuhan klonal/clonal growth (Benditt), dan 3) Teori luka/respons to injury
(Russel Ross).
Aterosklerosis biasanya timbul pada tempat – tempat dimana terjadi turbulens
yang maksimum seperti pada percabangan, daerah dengan tekanan tinggi, daerah
yang pernah kena trauma dimana terjadi deskuamasi endotel yang menyebabkan
adesi trombosit.
Berbagai keadaan akan mempengaruhi antara pasokan dan kebutuhan, pada
dasarnya melalui mekanisme sederhana, yaitu 1) Pasokan berkurang meskipun
kebutuhan tak bertambah dan 2). Kebutuhan meningkat, sedangkan pasokan tetap.
Bila arteri koroner mengalami gangguan penyempitan (stenosis) atau penciutan
(spasme), pasokan arteri koroneria tidak mencukupi kebutuhan, secara populer
terjadi ketidak seimbangan antara pasok (supply) dan kebutuhan (demend), hal ini
akan memberikan gangguan. Manifestasi gangguan dapat bervariasi tergantung
kepada berat ringannya stenosis atau spasme, kebutuhan jaringan saat istiraha
ataupun aktif serta luasnya daerah yang terkena.
Dalam keadaan istirahat, meskipun arteri koroner mengalami stenosis lumen
sampai 60 % belum menimbulkan gejala sebab aliran darah koroner masih
mencukupi kebutuhan jaringan. Pada keadaan ini sering tidak menimbulkan
keluhan, sering disebut penyakit jantung koroner laten (Silent ischemia). Bila
terjadi peningkatan kebutuhan jaringan aliran yang tadinya mencukupi menjadi
berkurang. Hal ini akan menyebabkan hipoksia jaringan yang akan menghasilakan
peningkatan hasil metabolisme misalnya asam laktat. Akan menimbulakan
manifestasi klinis nyeri dada, rasa berat, rasa tertekan, panas, rasa tercekik, tak
enak dada, capek kadang – kadang seperti masuk angin. Manifestasi angina yang
timbul setelah aktivitas fisik disebut effort angina.
Gradasi beratnya nyeri dada telah dibuat oleh Canadian Cardiovascular Society
sebagai berikut:

Kelas I Aktivitas sehari –hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1- 2
lantai dan lain–lain tak menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada baru timbul
pada latihan yang berat, berjalan cepat serta terburu – buru waktu kerja
atau berpergian
Kelas II Aktivitas sehari-hari agak terbatas, misalnya angina pektoris timbul bila
melakukan lebih berat dari biasanya, seperti jalan kaki 2 blok, naik tangga
lebih dari 1 lantai atau terburu-buru, berjalan menanjak.
Kelas III Aktivitas sehari-hari nyata terbatas, angina timbul bila berjalan 1-2
blok, naik tangga 1 lantai dengan kecepatan yang biasa.
Kelas IV Angina Pektoris bisa timbul waktu istirahat sekalipun. Hampir semua
aktivitas dapat menimbulkan angina, termasuk mandi, menyapu dan
berjalan.
Sebaliknya angina pektoris dapat timbul dalam keadaan istirahat, yang berarti
proses stenosis melebihi 60% baik oleh penyempitan yang kritis(90%) maupun
bertambah oleh karena faktor spasme arteri koroner sendiri di tempat yang tadinya
tidak menimbulkan gejala. Angina bentuk ini disebut sebagai angina dekubitus,
angina at rest atau dalam bentuk angina prinzmetal.
Kelas I. Angina yang berat untuk pertama kali, atau mungkin bertambah, beratnya
nyeri dada.
Kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi
tak ada serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir.
Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik
sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.
Pasokan berkurang sehingga menimbulkan hipoksia baik oleh karena secara
anatomis ada penyempitan yang menyebabkan aliran darah berkurang
(penyempitan melampaui 80% saat iastirahat) atau penyempitan kuarang dai 80%
tetapi menjadi kritis karena penigkatan kebutuhan akibat aktifitas fisik maupun
psikis.
Bila proses kritis tersebut berlangsung lama maka hipoksia jaringan akan berlanjut
terus, tidak hanya menimbulkan gangguan yang reversibel tetapi malahan lebih
jauh lagi.
Otot jantung akan mengalami kerusakan, jaringan mati atau nekrosis (infark
miokard).

 

FAKTOR RISIKO

Pola timbulnya PJK menarik para ahli peneliti medis. Di antaranya dari “Framingham Heart Study”-USA, yang telah menekuni bidang tersebut lebih dari setengah abad. Mereka berpendapat bahwa PJK bukanlah penyakit manusia lanjut usia (manula) atau nasib buruk yang tidak dapat dihindari. Pola hidup atau tingkah laku seseorang (personal behavior) memegang peran yang amat penting. Dalam hubungan ini dikenal adanya “Faktor Risiko PJK” yaitu kondisi yang berkaitan dengan meningkatnya risiko timbulnya PJK. Menurut “American Heart Asosiation”, faktor risiko dapat dibagi menjadi tiga golongan besar yaitu:

a.       Faktor Risiko Utama(major risk factor), yaitu factor risiko yang diyakini secara langsung meningkatkan risiko timbulnya PJK, seperti kadar kolesterol darah yang abnormal, tekanan darah tinggi atau hipertensi dan merokok.

b.      Faktor Risiko Tidak Langsung (contributing risk factor), yaitu faktor risiko yang dapat di “asosiasikan” dengan timbulnya PJK. Hubungan antara faktor-faktor tersebut dengan PJK sering kali bersifat tidak langsung. Termasuk dalam golongan ini adalah Diabetes Melitus, kegemukan, tidak aktif dan stress

c.       Faktor Risiko Alami, Jenis ini terdiri dari keturunan, jender, dan usia.

Faktor risiko dapat pula digolongkan menjadi factor risiko yang dapat diperbaiki atau bahkan dihilangkan, yaitu yang tersebut pada butir a dan b. sedangkan golongan lain yaitu faktor risiko yang tidak dapat diperbaiki atau diubah, yaitu faktor risiko tersebut pada butir c.

PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya pengobatan PJK ditujukan untuk agar terjadi keseimbangan lagi antara kebutuhan oksigen jantung dan penyediaannya. Aliran darah melalui arteri koronaria harus kembali ada dan lancar untuk jantung. Pengobatan awal biasanya segera diberikan tablet Aspirin yang harus dikunyah. Pemberian obat ini akan mengurangi pembentukan bekuan darah di dalam arteri koroner. Pengobatan penyakit jantung koroner adalah meningkatkan suplai (pemberian obat-obatan nitrat, antagonis kalsium) dan mengurangi demand (pemberian beta bloker), dan yang penting mengendalikan risiko utama seperti kadar gula darah bagi penderita kencing manis, optimalisasi tekanan darah, kontrol kolesterol dan berhenti merokok.

Jika dengan pengobatan tidak dapat mengurangi keluhan sakit dada, maka harus dilakukan tindakan untuk membuka pembuluh koroner yang menyempit secara intervensi perkutan atau tindakan bedah pintas koroner (CABG). Intervensi perkutan yaitu tindakan intervensi penggunaan kateter halus yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah untuk dilakukan balonisasi yang dilanjutkan pemasangan ring (stent) intrakoroner.

Berbagai obat dapat digunakan untuk mengobati penyakit arteri koroner, termasuk:

1. Obat modifikasi kolesterol. Dengan mengurangi jumlah kolesterol dalam darah, terutama low-density lipoprotein (LDL) atau kolesterol “buruk” , obat-obatan ini mengurangi bahan utama yang menumpuk pada arteri koroner. Meningkatkan high-density lipoprotein (HDL), atau kolesterol “baik”, mungkin membantu juga. Dokter Anda dapat memilih dari berbagai obat, termasuk statin, niasin, asam empedu fibrates dan sequestrants.

Jenis obat	Contoh	Cara kerja
Penyerap asam empedu	–          Kolestiramin –          Kolestipol	–          Mengikat asam empedu di usus –          Meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah
Penghambat sintesa lipoprotein	Niasin	Mengurangi kecepatan pembentukan VLDL (VLDL merupakan prekursos dari LDL)
Penghambat koenzim A reduktase	–          adrenalin, Fluvastatin –          Lovastatin –          Pravastatin –          Simvastatin –          Atorvastatin –          Rosuvastatin –          Pitavastatin –          Ezetimibe	–          Menghambat pembentukan kolesterol –          Meningkatkan pembuangan LDL dari aliran darah
Derivat asam fibrat	–          Klofibrat –          Fenofibrat –          Gemfibrosil	Belum diketahui, mungkin meningkatkan pemecahan lemak

2. Acetylsalicylic acid. Dokter Anda mungkin menyarankan meminum aspirin harian atau pengencer darah lainnya. Hal ini dapat mengurangi kecenderungan darah untuk membeku, yang dapat membantu mencegah penyumbatan arteri koroner Anda. Jika anda pernah mengalami serangan jantung, aspirin dapat membantu mencegah serangan di masa depan. Ada beberapa kasus di mana aspirin tidak sesuai, seperti jika Anda memiliki kelainan pendarahan dimana Anda sudah menggunakan pengencer darah lain, jadi tanyalah dokter Anda sebelum memulai minum aspirin.
3. Beta bloker. Obat-obatan ini memperlambat denyut jantung dan menurunkan tekanan darah, yang menurunkan permintaan oksigen jantung Anda. Jika anda pernah mengalami serangan jantung, beta blocker mengurangi risiko serangan di masa depan. Misal : Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Nebivolol, Esmolol, Labetalol, Carvedilol, Bisoprol
4. Nitrogliserin. Nitrogliserin tablet, semprotan dan koyo dapat mengontrol nyeri dada dengan membuka arteri koroner Anda dan mengurangi permintaan jantung Anda untuk darah.
5. Penghambat angiotensin-converting enzyme (ACE). Obat-obatan ini menurunkan tekanan darah dan dapat membantu mencegah perkembangan penyakit arteri koroner. Jika anda pernah mengalami serangan jantung, ACE inhibitor mengurangi risiko serangan di masa depan. Misal : Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Aliskiren,
6. Calcium channel blocker. Obat-obat ini melemaskan otot-otot yang mengelilingi arteri koroner Anda dan menyebabkan pembuluh terbuka, meningkatkan aliran darah ke jantung Anda. Mereka juga mengendalikan tekanan darah tinggi.Misal : Nifedipine, Amlodipine, Clevidipine, Felodipine, Diltiazem, Verapamil.

a.   Prosedur untuk memulihkan dan memperbaiki aliran darah

Kadang-kadang perawatan lebih agresif diperlukan. Berikut adalah beberapa pilihan:

1. Angioplasty dan penempatan stent (revaskularisasi koroner perkutan). Dalam prosedur ini, dokter Anda menyisipkan tabung panjang, tipis (kateter) ke dalam bagian yang menyempit dari arteri Anda. Sebuah kawat dengan balon kempis melewati kateter ke daerah menyempit. Balon tersebut kemudian dipompa, menekan dinding arteri Anda. Sebuah tabung mesh (stent) sering ditempatkan di arteri untuk membantu menjaga arteri terbuka. Beberapa stent perlahan melepas obat untuk membantu menjaga arteri terbuka.
2. Operasi bypass arteri koroner. Seorang ahli bedah menciptakan sebuah graft untuk membypass arteri koroner yang tersumbat menggunakan pembuluh dari bagian lain dari tubuh Anda. Hal ini memungkinkan darah mengalir di sekitar arteri koroner yang tersumbat atau menyempit. Karena ini memerlukan operasi jantung terbuka, itu yang paling sering dilakukan untuk kasus beberapa arteri koroner menyempit.